Έ. Καρανίκα (για πρόταση Μ. Κόνσολα): ΑΝ ΑΥΞΗΘΟΥΝ ΟΙ ΓΙΑΤΡΟΙ , ΘΑ ΕΛΑΤΤΩΘΟΥΝ ΟΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΔΙΑΚΟΜΙΔΕΣ;

ΑΝ ΑΥΞΗΘΟΥΝ ΟΙ ΓΙΑΤΡΟΙ , ΘΑ ΕΛΑΤΤΩΘΟΥΝ ΟΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΔΙΑΚΟΜΙΔΕΣ;

Προβληματισμός σχετικά με την πρόταση του Βουλευτή Δ/νήσου κ. Μ. Κόνσολα για τα προβλήματα υγείας στα νησιά του Αιγαίου

Ελλη Καρανίκα, Αναισθησιολόγος MSc , PhD Συντονίστρια Δ/θύντρια ΕΣΥ

Η πρόταση του βουλευτή κ. Μ.Κόνσολα

Ο βουλευτής κ. Μ. Κόνσολας σε συνέντευξή του στο Ηealth Daily στις 26/2/18 είπε ότι με την υπογραφή εικοσιένα (21) βουλευτών που αποτελούν μέλη της Επιτροπής Κοινωνικών Υποθέσεων της Βουλής επανακατατέθηκε το αίτημα για τη σύγκληση της Επιτροπής, με πρόσκληση τοπικών φορεων, πολιτικών κι επαγγελματικών φορέων, προκειμένου να συζητηθούν τα προβλήματα στις δομές δημόσιας υγείας στις νησιωτικές περιοχές.Πρόταση του κ.Κόνσολα η παροχή μεγαλύτερων οικονομικών, μισθολογικών κινήτρων, επιδομάτων, φοροαπαλλαγών κλπ για προσέλκυση γιατρών, δεδομένου ότι η υποστελέχωση ευθύνεται για τις κοστοβόρες διακομιδές. “ Η Πολιτεία δυσκολεύεται να αποδεχθεί την ανάγκη να δώσει μισθολογικά κίνητρα για τους γιατρούς που θα επιλέξουν να υπηρετήσουν σε νησιά και δυσπρόσιτες περιοχές”. Η άποψη αυτή διατυπώθηκε και απο Εκπρόσωπο τοπικού ιατρικού Οργάνου, στο ΒτΚ (1.12.17). Στο δημοσίευμα, με τον τίτλο “Πού είναι η Τρόϊκα όταν την χρειαζόμαστε”, αναφέρθηκε ως λύση στην δαπανη των αεροδιακομιδών το να επέμβει η Τρόϊκα για να μην δαπανώνται άσκοπα τόσα χρήματα!(ως η Τρόικα με τα χρήματα που θα αντιστοιχούσαν στην περικοπή των διακομιδών, να προέβαινε άμεσα σε…προσλήψεις γιατρών όλων των ειδικοτήτων!). Σύμφωνα, όμως, με τις θέσεις γνωστών Οικονομολόγων Υγείας, που παρουσιάζονται σε αντίστοιχα συνέδρια Διοίκησης, η αύξηση του αριθμού γιατρών μιας κλινικής ευνοεί-δυνητικά- την βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών αλλά δεν εξασφαλίζει a priori την μείωση των επειγουσών διακομιδών στον ίδιο εργασιακό χώρο, με αμετάβλητες τις λοιπές παραμέτρους. Στο παρακάτω κείμενο, προσεγγίζεται το θέμα με επαγωγικά βήματα καθημερινής εμπειρίας και κοινής λογικής, πριν αποφανθούν οι μελέτες κόστους -οφελους που προτείνονται και θα ήταν χρήσιμο να γίνουν πριν την λήψη υπεύθυνων πολιτικών αποφάσεων.

Παραδείγματα από το Νοσοκομείο μας

Να διευκρινίσουμε ότι το επιτακτικό αίτημα όλης της τοπικής κοινωνίας να πληρωθούν οι κενές θέσεις απαραίτητων ειδικοτήτων στο νοσοκομείο (π.χ. παιδιάτρων- καρδιολόγων) είναι εντελώς διαφορετικό και άσχετο από την άποψη ότι η αύξηση γενικά του αριθμού των υπηρετούντων γιατρών θα μειώσει σημαντικά τις επείγουσες αεροδιακομιδές. Επίσης, η επιλογή κάποιου ασθενή να μεταβεί προγραμματισμένα σε μεγαλύτερο νοσοκομείο για ταχύτερη/καλύτερη εξυπηρέτηση ή για πρόβλημα υγείας που απαιτεί τριτοβάθμια υποδομή, δεν αφορά την επείγουσα αεροδιακομιδή βαρέος πάσχοντος, στην οποία αναφερόμαστε.

Ανατρέχοντας στις διακομιδές τα έτη 2015-2016 ( 135 και 143 αντίστοιχα) , βλέπουμε ότι οι περισσότερες διακομιδές αφορούν τις κλινικές που αντιμετωπίζουν ασθενείς ακραίων ηλικιών, σε κρίσιμη ή και απειλητική για την ζωή τους κατάσταση και δεν σχετίζονται με την ανεπαρκή δύναμη της κλινικής ή απλώς την έλλειψη κάποιου μηχανήματος..Μερικά παραδείγματα:

1)Χειρουργικός τομέας: Π.χ. Αυτή την εποχή, στο νοσοκομείο μας υπηρετούν 4 χειρουργοί, 4 ορθοπεδικοί, 4 γυναικολόγοι!Πρωτοφανής αριθμός στελέχωσης!Οσοι χειρουργοί και να΄ρθουν, δεν μπορούν να παρέχουν υπηρεσίες εξειδικευμένης Νευροχειρουργικής κλινικής, συνεχή λειτουργία αξονικού ή μαγνητικού τομογράφου, Μονάδα Εντατικής κ.α.-υπηρεσίες που χρειάζονται τα θύματα τροχαίων, με κρανιοεγκεφαλική κάκωση-η συχνότερη αιτία διακομιδών του τομέα, το καλοκαίρι.Συνεπώς δεν αναμένεται ουσιαστική ελάττωση των διακομιδών πολυτραυματιών ( επί ίδιου αριθμού και ίσης βαρύτητας), που διαχειρίζονται αυτές οι κλινικές. Σε άλλες κλινικές π.χ Μαιευτική, παρά τον μεγάλο όγκο εργασιών της, η μείωση ή αύξηση των Γυναικολόγων ελάχιστα επηρεάζει τον αριθμά επείγουσας διακομιδής,επειδή η κλινική διαχειρίζεται κυρίως υγιείς επίτοκες, με σπάνιο αιφνίδιο πρόβλημα. Για ανάλογες αιτίες, είναι σχεδόν μηδαμινές οι επείγουσες διακομιδές από ΩΡΛ, Ουρολογική, Οφθαλμολογική κλινική, παρότι η στελέχωση είναι μονήρης.

2)Παθολογικός τομέας: Παθολογική κλινική: Η αύξηση του αριθμού π.χ.Παθολόγων, μπορεί να επιφέρει δυνητικά, βελτίωση στις προσφερόμενες υπηρεσίες των νοσηλευομένων ασθενών αλλά δεν μπορεί να μειώσει τις συνηθέστερες επείγουσες διακομιδές της κλινικής που αφορούν π.χ. διασωληνωμένους αναπνευστικούς ασθενείς σε οργανωμένες δομές εντατικής θεραπείας ή όσους χρειάζονται επείγουσα απαιτητικής τεχνολογίας διάγνωση και αντιμετώπιση. Οι λόγοι διακομιδής είναι προφανείς λόγω του εύρους βαρύτητας ασθενών της κλινικής και πάλι ασχετοι με την αριθμητική της δύναμη. Ακόμη και στην Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, αν γίνει κι άλλη πρόσληψη ή και αγορά επιπλέον μηχανήματος , και τα δυο πολύ χρήσιμα για το Νοσοκομείο, πώς θα μειωθεί η αιφνίδια επιδείνωση επιβαρυμένου ασθενή που απαιτεεί επείγουσα διακομιδή για πολύπλευρη αντιμετώπιση και αποκατάσταση;Είτε 2 ειτε ..12 γιατροί υπηρετούν, δεν θα αποτρέψουν την αεροδιακομιδή που κρίνεται οτι υπερβαίνει την τοπική μονάδα.

4)Τονίστηκε ήδη ότι διαφορετική περίπτωση αποτελούν οι ειδικότητες που λείπουν π.χ. παιδιάτρου, καρδιολόγου- οι διακομιδές λόγω έλλειψης απαραίτητου γιατρού γίνονται και για μη επείγουσες περιπτώσεις. Αυτή η χρόνια παρατεινόμενη έλλειψη είναι αγκάθι για το νοσοκομείο και καλώς δίνονται κίνητρα π.χ. μειωμένα προσόντα για αρχική πρόσληψη σε θέση Δ/ντων, επίδομα κλπ.Όμως ,στην πράξη η πρόσκληση ενδιαφέροντος απευθύνεται σε νεαρούς συναδέλφους, με μικρή προϋπηρεσία και πιθανόν με μικρή εμπειρία διαχείρισης δύσκολων περιστατικών, όπου θα κληθούν να είναι οι ίδιοι υπεύθυνοι. Πάντα υπάρχουν και ευτυχείς εξαιρέσεις, αλλά δεν ξέρουμε αν θα μας τύχουν! Κι όταν πριν χρόνια είχαμε 2 Παιδιάτρους, η κλινική είχε καθημερινές αεροδιακομιδές -υπάρχουν τα στοιχεία του ΕΚΑΒ. Συνεπώς, και μετά τον διορισμό παιδιάτρων (2 και Δ/ντες) δεν αναμένεται μείωση των διακομιδών παιδιών με αιφνίδια εμφάνιση σοβαρού προβλήματος; π.χ. επιληπτικών σπασμών (ελλείψει διαγνωστικών μέσων διερεύνησης σε νευρολογική μονάδα παίδων) ούτε των προβληματικών νεογνών , αφού ούτε νεογνολόγοι είναι ούτε νεογνολογική ΜΕΘ διατίθεται για την περαιτέρω αντιμετώπιση ώστε να μην φεύγουν τα νεογεννητα. Θα έχουμε ΜΕΘ νεογνών, ενηλίκων, εμφραγματιών κλπ; “Γιατί όχι”, θα αναρρωτηθούν (;) κάποιοι. Είναι ανέφικτο σε κάθε νησί ένα πλήρες νοσοκομείο, με υπερπλήρη στελέχωση και εξοπλισμό. Ας ζήσουμε τον μύθο μας. Απλώς, χάνουμε πολύτιμο χρόνο από το εφικτό.Το να είμαστε ρεαλιστές, δεν σημαίνει ότι είμαστε ολιγαρκείς ή παραιτημένοι απο διεκδικήσεις, αρκεί να είναι τεκμηριωμένες, προσαρμοσμένες,εύστοχες και κυρίως εφαρμόσιμες.(Παλιότερα, βέβαια, θέλαμε και Ιατρική Σχολή στο νησί του Ιπποκρατη.Γιατί όχι, έλεγαν τότε επιστήμονες και επιχειρηματίες ).

5) Κάποιες φορές, μια διακομιδή γίνεται επιτακτική από λόγους πέραν των ιατρικών ενδείξεων. Η δικαιολογημένη ανησυχία του γιατρού της επαρχίας σχετικά με τυχόν απόδοση νομικών ευθυνών για την τύχη του διακομιζόμενου ασθενή, επιτείνει την ζήτηση “επείγουσας” διακομιδής από τα μικρά νοσοκομεία και για λόγους αμυντικής ιατρικής που είναι σεβαστοί.Αυτό ξεφεύγει από τον σκοπό του παρόντος κειμένου κι αγγίζει άλλα πεδία. Το θέμα δεν είναι τι θα μπορούσε να κάνει ένας (επιπλέον) γιατρός σε μια κλινική αυτοεκτιμώντας τις δυνατότητές του αλλά τι μπορεί κάθε φορά να κάνει στις συγκεκριμένες συνθήκες του νοσοκομείου, με την συγκεκριμένη υποδομή, συνεργασία, διατομεακή βοήθεια, όταν χρειαστεί. Είναι προσωπική ευθύνη του γιατρού να αξιολογήσει μέχρι πού αναλάμβανει (:την διαχείριση, όχι το… ρίσκο!)και πότε ζητά διακομιδή.

Χρησιμότητα αύξησης αριθμού γιατρών

Στις παραπάνω περιπτώσεις ,αν μελετηθεί αποκλειστικά το κόστος /όφελος της δαπάνης στελέχωσης ως προς την μείωση αεροδιακομιδών, προκύπτει ότι η στελέχωση δεν είναι…συμφέρουσα!Προφανώς,δεν αξιολογείται με αυτό μόνο το κριτήριο,ευτυχώς! Βάσει του παραπάνω σκεπτικού και των ενδεικτικών παραδειγμάτων, κατά την εκτίμησή μου, μετα 30 χρόνια στο νησιωτικό νοσοκομείο όπου “όλα τριγύρω αλλάζουνε κι όλα τα ίδια μένουν”, η αύξηση των γιατρών σε μια κλινική δεν συνεπάγεται οπωσδήποτε μείωση των αναγκαίων διακομιδών. Η αναμφισβήτητη χρησιμότητα της αύξησης του αριθμού γιατρών φαίνεται αλλού:Προφανής, η βελτίωση των συνθηκών εργασίας των ήδη υπηρετούντων και η καλύτερη κάλυψη των εφημεριών στις αντίστοιχες κλινικές.Είναι σημαντικό που ξανάρχισαν οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις μετά διακοπή μιας 10ετίας.Φρέσκες γνώσεις προστίθενται,ανανεώνεται ηλικιακά το προσωπικό, και (είθε) η αντίληψη άσκησης της ιατρικής. Παρότι μπορεί να μην έχουν όλοι προϋπηρεσία μεγάλης εμπειρίας, νέες χειρουργικές τεχνικές αρχίζουν να εφαρμόζονται, διευρύνεται η γκάμα επεμβάσεων (π.χ.ουρολογική), αυξάνεται ο κύκλος εργασιών και η ομαδική δουλειά, δίνεται η δυνατότητα ανάπτυξης εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων κ.α -παράμετροι που ευελπιστούμε να μεταφραστούν σε αναβάθμιση της ποιότητας του νοσοκειακού έργου, προς όφελος των ασθενών, παρότι σε κάποιες περιπτώσεις υπάρχουν κι άλλες δυσκολίες, άσχετες με την ιατρική δύναμη.Π.χ. παρά την επαρκή στελέχωση του χειρουργικού τομέα, ο προγραμματισμός μιας χειρουργικής επέμβασης γίνεται μετά μήνα ή και δίμηνο. Ο λόγος είναι η μη εξασφάλιση ακόμη του αναγκαίου νοσηλευτικού προσωπικού, οπότε δεν λειτουργεί καθημερινά η δεύτερη αίθουσα χειρουργείων που έχει παραδοθεί από 8ετίας, συνεπώς ο αριθμός των επεμβάσεων δεν μπορεί να αυξηθεί καθημερινά.

Επίλογος

Η αριθμητική αύξηση γιατρών σε ένα τμήμα ή νοσοκομείο δικαιώνεται στην πράξη εφόσον παρέχει αντίστοιχη μετρήσιμη αύξηση ποιότητας και εύρους ιατρικών υπηρεσιών. Ναι, λοιπόν, στην μεγαλύτερη στελέχωση αλλά στην αναγκαία στελέχωση.Στις σημερινές μνημονιακές συνθήκες, ακόμη και να μπορεί το κράτος παίρνοντας τα χρήματα από άλλες ανάγκες του ΕΣΥ, να δώσει “γενναία και ουσιαστικά μισθολογικά κίνητρα”που προτείνονται κατά καιρούς για προσέλκυση γιατρών, νομίζω ότι ο άκριτος συνωστισμός γιατρών σε μια κλινική όταν δεν αξιοποιούνται πλήρως, δεν είναι η κύρια παράμετρος που θα συμβάλει σε μετρήσιμη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας στην νησιωτική χώρα. Αξίζει, όμως, να επαινεθεί η κίνηση του κ.Κόνσολα , που συχνά δείχνει το έμπρακτο ενδιαφέρον του για θέματα υγείας και μακάρι να αξιοποιηθεί η όποια ανάλογη συζήτηση και να μην είναι μια ακόμη συνάντηση φορέων για συζήτηση.

Ακόμη και σε νέο Νοσοκομείο (θέμα που ξανάρχεται στην δημόσια συζήτηση), είναι αμφίβολο αν ο Οργανισμός του θα έχει όλες τις ειδικότητες που ο κάθε ασθενής χρειάζεται.Κάθε ειδικότητα, για έναν ασθενή, είναι απαραίτητη την στιγμή που την χρειάζεται ο ίδιος, άσχετα αν είναι σοβαρό ή όχι το πρόβλημα υγείας του !Η Πολιτεία έχει τους Φορείς και τα ΄Οργανα να σχεδιάσειν και να υλοποιήσει την Μονάδα Υγείας που χρειάζεται σήμερα ένα παραμεθόριο νησί, λίγα μίλια μακριά από τα τουρκικά παράλια προκειμένου να εξασφαλίζει ποιοτικές υπηρεσίες υγείας στους πολίτες του και στις χιλιάδες τουριστών που το επισκέπτονται στο μακρύ ελληνικό καλοκαίρι, μεταφέροντας την βιωματικη τους εμπειρία. Αρκούν τα πληθυσμιακά κριτήρια για την αποτελεσματική δομή υπηρεσιών υγείας (οργάνωση, στελέχωση, εξοπλισμό) σε νοσοκομείο της νησιωτικής παραμεθορίου; Με ποια κριτήρια εκτιμάται επαρκής η στελέχωση και ο εξοπλισμός τέτοιου νοσοκομείου και πώς εξασφαλίζεται η καθημερινή εφημέρευσή του; Χρειάζεται να λάβει υπόψη τις τοπικές προτάσεις αλλά να αποφασίσει βάσει επιστημονικών μελετών και προδιαγραφών τηρώντας κριτική απόσταση από αναρμόδιες παρεμβάσεις ή μεγαλεπίβολα σχέδια που ακούγονται όμορφα αλλά διαψεύδονται άσχημα. Η υγεία δεν είναι εμπόρευμα αλλά οι υπηρεσίες που την παρέχουν αγοράζονται και πωλούνται ακριβά, με εισφορά των φορολογούμενων.Οι επαγγελματίες υγείας οφείλουμε να εκτιμάμε ορθο-λογικά την βελτίωση των νοσοκομειακών υπηρεσιών του ΕΣΥ ώστε να μην αποπροσανατολίζονται πολίτες και …πολιτικοί!